* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

485 ПЕРКУССИЯ 486 холится считаться всегда с тем обстоятель­ ством, что м е с т о п о л о ж е н и е л е в о й г р а н и ц ы естественно о п р е д е л я е т с я местоположением сердечного т о л ч к а . Л е в у ю г р а н и ц у п о э т о м у всегда о п р е д е л я ю т , п е р к у т и р у я п о н а п р а в л е ­ нию к с е р д е ч н о м у т о л ч к у , п р и ч е м необходимо перкутировать не по линии, идущей перпен­ д и к у л я р н о к т о л ч к у , н о по м е ж р е б е р ы о , т а к к а к п е р е х о д ы п е р к у т о р н о г о з в у к а , более н и з ­ к о г о в м е ж р е б е р ь и и более в ы с о к о г о н а р е ­ б р е , м о г у т повести к о ш и б о ч н о м у о п р е д е л е ­ нию г р а н и ц . П р и о т с у т с т в и и сердечного т о л ­ ч к а п е р к у т и р у ю т по V л е в о м у м е ж р е б е р ь ю . Известную трудность оценки П . сердца п р и отнесении г р а н и ц его н а о р и е н т и р о в о ч н ы е линии тела представляют значительные коле­ бания размеров грудной клетки у различных с у б ъ е к т о в , и п о т о м у п р и отнесении в с е г д а границ сердца только на ориентировочные л и н и и т е л а , особенно л е в о й г р а н и ц ы относи­ тельной тупости только н а сосковую л и н и ю , можно прийти к неверным заключениям. П о э т о м у о ч е н ь ц е л е с о о б р а з н о п р и н и м а т ь во внимание абсолютную величину глубокой сердечной т у п о с т и . Н а и б о л ь ш е е п р о т я ж е н и е относительной тупости измеряется в сторону от средней л и н и и и дает в п р а в о 2,5—3,5 см и в л е в о 6,5—8,5 см. В с я ш и р и н а п р и т у п л е ­ н и я д а е т п о э т о м у 9—13 см. Эти в е л и ч и н ы сердечной т у п о с т и я в л я ю т с я т о л ь к о с р е д н и ­ ми в е л и ч и н а м и , к о т о р ы е в к а ж д о м о т д е л ь н о м случае дают право н а правильное заключе­ ние только п р и принятии во внимание р я д а факторов: возраст, пол, рост, в е с , развитие м у с к у л а т у р ы и особенно с о о т н о ш е н и е р а з м е ­ ров грудной клетки—длина, ш и р и н а , изгиб, в ы с о т а с т о я н и я д и а ф р а г м ы . У детей в е р х н я я г р а н и ц а л е ж и т в ы ш е , а л е в а я более к н а р у ж и , т а к к а к в о - п е р в ы х детское с е р д ц е о т н о с и т е л ь ­ но б о л ь ш е , а в о - в т о р ы х д и а ф р а г м а у детей стоит в ы ш е . З а т е м н е о б х о д и м о бывает с ч и ­ таться с тем, что границы сердца могут изме­ няться п р и дыхании и при изменении поло­ жения исследуемого. Поэтому приведенные выше г р а н и ц ы сердца, к а к это вообще при­ нято , даны п р и спокойном дыхании и п р и п о ­ ложении исследуемого н а спине. П р и глубо­ кой инспирации поверхностная тупость серд­ ц а у м е н ь ш а е т с я б. и л и м . з н а ч и т е л ь н о и м о ж е т д а ж е совсем и с ч е з н у т ь . Н а о б о р о т , п р и г л у б о ­ кой экспирации поверхностная тупость сердца увеличивается и может иногда доходить до правого к р а я грудины. Глубокая тупость с е р д ц а п р и и н с п и р а ц и и обычно бывает у ж е , а ее л е в а я г р а н и ц а идет в н и з более к р у т о . П р и сильной экспирации, к а к показывают исследования Морица и Дитлена (Dietlen), п р а в а я г р а н и ц а с о х р а н я е т свое п о л о ж е н и е , а левая передвигается вверх и к н а р у ж и . П р и положении на левом боку получается увели­ чение в л е в о г л у б о к о й и п о в е р х н о с т н о й с е р ­ дечной т у п о с т и . П р и п о л о ж е н и и н а п р а в о м б о ­ к у получается смещение в обратном п о р я д к е , п р и ч е м с п р а в а от г р у д и н ы м о ж н о о б н а р у ж и т ь не т о л ь к о з н а ч и т е л ь н о е у в е л и ч е н и е г л у б о к о й т у п о с т и , но и н о г д а п о я в л е н и е и п о в е р х н о с т н о й тупости, а левосторонняя поверхностная ту­ п о с т ь м о ж е т п р и этом с о в е р ш е н н о и с ч е з н у т ь . Абсолютные величины смещения поверхно­ стной и г л у б о к о й т у п о с т и с е р д ц а п р и п о л о ­ жении н а боку индивидуально очень р а з ­ личны. П р и переходе и з лежачего в сидячее или стоячее п о л о ж е н и я перкуссией не опре­ д е л я е т с я я с н о й р а з н и ц ы в форме и в е л и ч и н е сердечной тупости. П р и известных обстоя­ тельствах г л у б о к а я П . сердца, даже совер­ шенно правильно технически выполненная, не дает т о ч н ы х р е з у л ь т а т о в , ч т о з а в и с и т от ненормального п р и к р ы т и я сердца легкими при эмфиземе, когда сердечное притупление л е г к о о п р е д е л я е т с я в м е н ь ш и х , ч е м в дейст­ вительности, р а з м е р а х . Очень значительное уменьшение и даже полное исчезновение с е р д е ч н о й тупости м о ж е т в о з н и к а т ь в с л е д с т в и е п р и к р ы т и я сердца воздухом п р и п н е в м о т о ­ р а к с е , особенно—-левостороннем, п р и п н е в моперикарде и медиастинальной эмфиземе. Затем сильное развитие грудных желез у женщин и значительное развитие подкожнояшрового слоя у ожирелых могут затруднять правильную П . сердца непреодолимым обра­ зом. Т а к ж е и деформации грудной клетки мо­ г у т естественно б . и л и м . з а т р у д н я т ь г л у б о к у ю П . грудной клетки. Увеличение тупости сердца к а к поверхно­ стной, т а к и глубокой может наблюдаться и при нормальной величине сердца, прежде всего п р и з н а ч и т е л ь н о м с м е щ е н и и д и а ф р а г м ы к в е р х у , к о г д а с е р д ц е п р и н и м а е т более г о р и ­ зонтальное положение и вследствие уменьше­ н и я л е г о ч н ы х г р а н и ц о к а з ы в а е т с я менее п р и ­ крытым легкими. Затем р е т р а к ц и я л е г к и х при развитии в н и х Рубцовых процессов может повести к а к к у в е л и ч е н и ю в с е й с е р д е ч н о й тупости, т а к и определенных отделов: н а п р . процессы рубцового сморщивания в левой в е р х н е й д о л е м о г у т повести к у в е л и ч е н и ю сердечной тупости к в е р х у . И н ф и л ь т р а ц и я и л и ателектаз прилегающих к сердцу отделов л е г к и х м о г у т т а к ж е повести к у в е л и ч е н и ю п р и т у п л е н и я в области сердца. Все эти я в л е ­ н и я могут быть правильно истолкованы л и ш ь при учете не только результатов перкуссии, но и в с е х о с т а л ь н ы х методов и с с л е д о в а н и я и в с е й к а р т и н ы з а б о л е в а н и я . Особенно с и л ь ­ ное увеличение сердечной тупости, не з а ­ висящее от изменения размеров самого серд­ ца, вызывается выпотом в сердечную сумку (см. Перикардит). Д л я диференциального диагноза между вы­ потом и увеличением сердца в а ж н о исчезно­ вение видимой и ощутимой пульсации в обла­ сти сердца и отчетливое увеличение области п р и т у п л е н и я в сидячем и л и стоячем положе­ нии п р и выпотном перикардите. Затем растя­ гивающийся перикард отодвигает в сторону легкие и получается сближение или даже совпадение абсолютной и относительной ту­ п о с т и сердца, что т а к ж е я в л я е т с я х а р а к т е р н ы м признаком выпотного перикардита. Увеличе­ ние сердечной тупости вследствие увеличе­ н и я с а м о г о с е р д ц а м о ж е т з а в и с е т ь от у в е ­ л и ч е н и я о б ъ е м а всего с е р д ц а и л и его о т д е л ь ­ н ы х полостей. Анатомически сердце увеличи­ вается вследствие гипертрофии его стенок, в с л е д с т в и е р а с ш и р е н и я его п о л о с т е й , и н а к о ­ нец оба эти фактора очень часто сочетаются в м е с т е . Н о п р и П . ч и с т а я г и п е р т р о ф и я не дает никакого определенно обнаруживаемого увеличения сердечной тупости, т а к к е к д л я этого у в е л и ч е н и е р а з м е р о в с л и ш к о м н е з н а ч и ­ тельно. Только когда к гипертрофии присо­ единяется дилятация, П . может установить расширение границ сердца. Т а к . обр. величи­ н о й т у п о с т и о п р е д е л я е т с я степень д и л я т а ц и и сердца. П р и возникновении увеличения серд­ ца сначала обнарулшвается увеличение отно­ с и т е л ь н о й т у п о с т и , но т . к . у в е л и ч е н н о е с е р д •16