* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

487 ПЕРКУССИЯ 488 Не теснее п р и л е г а е т к &грудной& к л е т к е , к р а я -легких о т о д в и г а ю т с я и п р о и с х о д и т т а к ж е увеличение абсолютной тупости. Увеличение л е в о г о ж е л у д о ч к а ведет к р а с ш и р е н и ю с е р ­ д е ч н о й тупости в л е в о , а п р и более з н а ч и т е л ь ­ ной степени у в е л и ч е н и я г р а н и ц ы т у п о с т и вместе с сердечным т о л ч к о м р а с п р о с т р а н я ю т с я не т о л ь к о в л е в о , н о и в н и з . П р а в а я г р а н и ц а п р и этом о с т а е т с я без и з м е н е н и й , а в е р х н я я с м е щ а е т с я к в е р х у т о л ь к о в с л у ч а я х очень значительного увеличения левого желудочка. Влияние увеличения правого желудочка на с е р д е ч н у ю т у п о с т ь м о ж н о себе п р е д с т а в и т ь , т о л ь к о п р и н я в во в н и м а н и е р я д а н а т . с о о т н о ­ шений. Правый желудочек лежит на диа­ ф р а г м е , в т о м м е с т е , г д е о н а имеет н а к л о н •справа с з а д и в л е в о к п е р е д и , и своей п е р е д н е й поверхностью прилегает к грудной клетке. "При у в е л и ч е н и и объема о н в с т р е ч а е т н е к - р о е -сопротивление с п р а в а в с л е д с т в и е т о л ь к о - ч т о у к а з а н н о г о н а к л о н а д и а ф р а г м ы и со с т о р о н ы фиксированного полыми венами правого пред­ сердия, снизу—со стороны подпертой печенью диафрагмы. Б л а г о д а р я всему этому п р и уве­ личении правого желудочка граница сердца увеличивается г л . обр. влево и вверх. Исклю­ чительное или значительное увеличение впра­ во наблюдается тогда, когда в увеличении сердца принимает значительное участие пра­ вое п р е д с е р д и е ; это в п о л н е п о н я т н о , т . к . п р а ­ в а я граница сердца образуется исключительно правым предсердием. Левое предсердие на­ столько лежит на задней поверхности сердца, что т о л ь к о п р и с и л ь н о й д и л я т а ц и и д о с т а т о ч н о выдается вперед, чтобы быть обнаруя^енным П . Оно д а е т у в е л и ч е н и е с е р д е ч н о й т у п о с т и г л . обр. в в е р х . П р и исследовании б о л ь ш и х сосу­ д о в необходимо помнить, что в е р х н я я п о л а я вена л е ж и т о ч е н ь г л у б о к о и П . совсем н е д о ­ с т у п н а . A . p u l m o n a l i s о т х о д и т от п р а в о г о ж е ­ л у д о ч к а к з а д и , п р и к р ы т а з н а ч и т е л ь н ы м слоем легких и к тому ж е редко дает значитель­ ное у в е л и ч е н и е с в о и х р а з м е р о в , п о ч е м у т а к ­ же мало поддается определению П . Только а о р т а в своей в о с х о д я щ е й ч а с т и и в о б л а с т и дуги л е ж и т недалеко за грудиной и доступ­ на П . Н и с х о д я щ а я часть аорты располага­ ется г л у б о к о и П . т а к ж е н е д о с т у п н а . О п р е ­ деление П . а о р т ы производится в боковых размерах по второму межреберью справа и слева п о н а п р а в л е н и ю к г р у д и н е , а п о о т н о ­ ш е н и ю к ее в ы с т о я н и ю в в е р х по г р у д и н е от incisura j u g u l a r i s в н и з . В н о р м а л ь н ы х у с л о ­ в и я х п р и т у п л е н и е а о р т ы не в ы х о д и т з а к р а я г р у д и н ы в б о к и в в е р х з а angulus L u d o v i c i . П о п е р е ч н ы й р а з м е р а о р т ы , о п р е д е л я е м ы й П., в н о р м е от 4 до 6 см, с м о т р я по с л о ж е н и ю леловека. При П . б р ю ш н о й п о л о с т и необходи­ мо п р и н и м а т ь в о в н и м а н и е п р е ж д е всего то •обстоятельство, что ж е л . - к и ш . т р а к т , з а н и ­ м а ю щ и й б о л ь ш у ю ее ч а с т ь , о б л а д а е т способ­ ностью д а в а т ь особенно л е г к о п р и П . н е п р е ­ рывные к о л е б а н и я . П о э т о м у д а ж е с р а в н и ­ т е л ь н а я П . , а особенно о г р а н и ч и т е л ь н а я П . , д о л ж н а п р о и з в о д и т ь с я очень л е г к о и т и х о . П р и этом о п р е д е л е н н ы е г р а н и ц ы п р и т у п л е ­ н и я в б р ю ш н о й п о л о с т и д а ю т т о л ь к о ее м а с ­ сивные о р г а н ы ( с м . Живот—перкуссия живо­ т а , и Желудок—методы исследования). П е р к у с с и я п е ч е н и . Верхняя граница печени я в л я е т с я в то ж е в р е м я н и ж н е й г р а н и ­ цей п р а в о г о л е г к о г о , п о ч е м у в с е с к а з а н н о е о нижней границе правого легкого непосред­ ственно относится к верхней границе печени. Н и ж н я я г р а н и ц а печени о п р е д е л я е т с я П . п о ч е т ы р е м л и н и я м : п о средней п о д м ы ш е ч н о й , срединно-ключичной, срединной и левой окологрудинной. В нормальном состоянии гра­ н и ц а н а х о д и т с я п о средней п о д м ы ш е ч н о й н а X ребре, по срединно-ключичной совпадает с р е б е р н ы м к р а е м , по с р е д и н н о й отстоит от мечевидного о т р о с т к а к н и з у н а 5—6 см и п о о к о л о г р у д и н н о й н а х о д и т с я н а месте п р и к р е ­ пления V I левого грудинного х р я щ а . П р и ­ т у п л е н и е н а д о б л а с т ь ю печени м о ж е т у м е н ь ­ шаться и увеличиваться в своих размерах. Уменьшение размеров притупления над пе­ ч е н ь ю т о л ь к о в р е д к и х с л у ч а я х з а в и с и т от у м е н ь ш е н и я р а з м е р о в самого о р г а н а ( о с т р а я ж е л т а я а т р о ф и я п е ч е н и ) , а обычно з а в и с и т от скопления газа и л и в полости брюшины при п е р ф о р а т и в н ы х п р о ц е с с а х и л и ч а щ е всего в кишечнике, т. к. раздутые кишечные петли, п р о н и к а я между брюшной стенкой и печенью, дают чистый тимпанический звук и нередко в е д у т к п о л н о м у и с ч е з н о в е н и ю печоночной т у п о с т и . У в е л и ч е н и е п р и т у п л е н и я от печени п р о и с х о д и т и л и от ее с м е щ е н и я в н и з , н а п р . п р и п л е в р и т е , эмфиземе и п р а в о с т о р о н н е м п н е в м о т о р а к с е , и л и от ее у в е л и ч е н и я , и л и от обеих причин вместе. Выяснение этих р а з ­ л и ч н ы х о б с т о я т е л ь с т в б. ч . в о з м о ж н о т о л ь ­ ко п р и п о д р о б н о м р а з б о р е всего с и м п т о м о комплекса заболевания в к а ж д о м отдельном случае. П е р к у с с и я с е л е з е н к и . Техника П . с е л е з е н к и о п р е д е л я е т с я ее а н а т . п о л о ж е н и е м . Селезенка л е ж и т в левом подреберьи п а р а л ­ л е л ь н о х о д у р е б е р и ее д л и н н и к в б о л ь ш и н ­ стве с л у ч а е в с о в п а д а е т с X р е б р о м . П . д о с т у п ­ н ы п е р е д н и е /з с е л е з е н к и , н е п о с р е д с т в е н н о прилежащие к ребрам. З а д н я я треть селезен­ ки прикрыта легкими и П . недоступна. Нор­ мально передний к р а й селезенки лежит кза­ ди от linea costo-articularis, т . е . л и н и и , соеди­ няющей ребра с и х реберными х р я щ а м и и узнаваемой и л и прямо по бугоркам, имею­ щ и м с я н е р е д к о н а месте с о е д и н е н и я р е б е р с и х х р я щ а м и , или при и х отсутствии опреде­ л я е м о й соединением п р я м о й л и н и е й г р у д и н но-ключичного сочленения с передним кон­ ном X I р е б р а . П . с е л е з е н к и л у ч ш е всего производить в диагональном положении на п р а в о м б о к у , ч т о б ы з а с т а в и т ь отойти от л е в о ­ го п о д р е б е р ь я с о д е р ж и м о е ж е л у д к а , к о т о р о е при положении на спине может изменять р е з у л ь т а т П . с е л е з е н к и и быть и с т о ч н и к о м ошибочных заключений. П р и производстве самой П . п р е ж д е всего п р о в о д я т 1. costo-arti­ cularis и н а ч и н а ю т п е р к у т и р о в а т ь , о т с т у п и в к з а д и от нее н а 4—5 см с V I — V I I р е б е р , п е р к у т и р у я сверху вниз по л и н и и , перпен­ дикулярной к ребрам. Определив верхнюю границу, начинают перкутировать таким же о б р а з о м с н и з у и з л е в о й п о я с н и ч н о й области п а р а л л е л ь н о 1. costo-articularis и п е р п е н д и к у ­ л я р н о к X I ребру. После определения попере­ ч н и к а с е л е з е н к и о п р е д е л я ю т П . ее д л и н н и к , и д я перпендикулярно к середине поперечника с п е р е д и и з л е в о г о п о д р е б е р ь я и с з а д и от з а д ­ н е й а к с и л я р н о й л и н и и . Обычно в н о р м а л ь н ы х у с л о в и я х п р и т у п л е н и е от с е л е з е н к и п р о с т и ­ р а е т с я от I X — X I р е б е р и р а с п о л а г а е т с я к з а ­ ди от 1. costo-articularis. Б л а г о д а р я т о м у , что положение селезенки легко может меняться в с л е д с т в и е ее о т т е с н е н и я п р и и з м е н е н и и н а 2