* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
488 ПЕРКУССИЯ 484 в е с ь м а с в о е о б р а з н о и дает т и п и ч е с к у ю , в а ж н у ю в д и ф е р е н ц и а л ь н о - д и а г н о с т и ч е с к о м от ношении границу, названную именем впер в ы е ее о п и с а в ш и х а в т о р о в Э л л и с - Д а м у а з о л и нией (см. Плеврит). П р и п н е в м о т о р а к с е в большинстве случаев перкуссионный звук ненормально громок и нетимпаничен. Тимпанический звук н а д пневмотораксом наблюдается только в р е д к и х с л у ч а я х . З а в и с и т это от т о г о , что в преобладающем большинстве случаев имеет ся так наз. вентильный пневмоторакс, при котором в о з д у х н а х о д и т с я п о д з н а ч и т е л ь н ы м давлением. Громкий и низкий звук пневмо торакса в ы я в л я е т с я очень часто только п р и более т щ а т е л ь н о й П . и з а с т а в л я е т о б р а т и т ь на с е б я в н и м а н и е г л . о б р а з , т е м , что он р е з ко переходит нормальные границы л е г к и х . При правостороннем пневмотораксе громкий звук уменьшает печоночную тупость сверху, а сердечную тупость справа. П р и левосторон нем пневмотораксе исчезает селезеночная ту пость и у м е н ь ш а е т с я и л и д а ж е и с ч е з а е т т у пость с е р д ц а . К р о м е того с у щ е с т в у ю т обыч но я в л е н и я с м е щ е н и я с о с е д н и х с п н е в м о т о раксом органов. К а к весьма характерное я в л е н и е к о всем э т и м с и м п т о м а м п р и с о е д и н я е т с я м е т а л л и ч е с к и й оттенок з в у к а , с л ы ш н ы й иногда у ж е при обычной перкуссии и высту п а ю щ и й особенно о т ч е т л и в о п р и П . п а л о ч к о й по п л е с с и м е т р у . П р и с е р о - и п и о п н е в м о т о р а ксе ф и з . я в л е н и я о д и н а к о в ы , и п н е в м о т о р а к с со с к о п л е н и е м ж и д к о с т и п р е д с т а в л я е т те ж е с и м п т о м ы , что и ч и с т ы й п н е в м о т о р а к с . Б л а г о даря повышенной громкости звука и низкому стоянию границ при пневмотораксе тупость от ж и д к о с т и в п о л о с т и п л е в р ы ч а с т о п р и этом п р о с м а т р и в а е т с я . И з с и м п т о м о в , х а р а к терных д л я жидкости при пневмотораксе, необходимо у к а з а т ь н а ч р е з в ы ч а й н о л е г к у ю смещаемость о б р а з о в а н н о й е ю т у п о с т и п р и перемене п о л о ж е н и я . З а т е м в ы с о т а п е р к у с с и о н н о г о з в у к а в с т о я ч е м п о л о ж е н и и ниже-,".в лежачем—выше или наоборот—Бирмеровское изменение звука. П е р к у с с и я с е р д ц а . Анатомо-топографическое положение сердца, окруженного справа, сверху и слева легкими, а снизу пе ченью, и непосредственно прилежащего толь ко в н е б о л ь ш о й своей ч а с т и к г р у д н о й к л е т ке, определяет большое значение при его ис с л е д о в а н и и П . в о о б щ е и с п е ц и а л ь н ы х ее м е тодов в ч а с т н о с т и . В п о л н е п о н я т н о , что п р и менима т о л ь к о о г р а н и ч и т е л ь н а я п е р к у с с и я для определения границ сердца и только д л я определения правой, верхней и левой границ, т. к . в н и з у т у п о с т ь с е р д ц а с л и в а е т с я с т у п о стью печени и П . естественно о т г р а н и ч е н а быть не м о ж е т . Т о о б с т о я т е л ь с т в о , что сердце т о л ь к о н е б о л ь ш о й своей ч а с т ь ю п р и л е ж и т непосредственно к г р у д н о й к л е т к е , а в б о л ь шей своей ч а с т и п р и к р ы т о л е г к и м и , о т р а жается на перкуссионном звуке, который на месте п р и л е г а н и я с е р д ц а к г р у д н о й к л е т к е дает с о в е р ш е н н о т у п о й з в у к — а б с о л ю т н у ю тупость с е р д ц а , а н а м е с т а х , п р и к р ы т ы х л е г к и м и , дает п р и т у п л е н и е — о т н о с и т е л ь н у ю тупость с е р д ц а . П р и р а с с м а т р и в а н и и э т и х соотношений с т о ч к и з р е н и я о п р е д е л я ю щ е г о их фактора абсолютную тупость сердца н а з ы в а ю т еще п о в е р х н о с т н о й т у п о с т ь ю с е р д ц а , а относительную тупость—глубокой тупостью с е р д ц а . П о н я т н о , что а б с о л ю т н а я т у п о с т ь сердца гораздо легче определяется П . и поэто м у ею и с к л ю ч и т е л ь н о о ч е н ь д о л г о п о л ь з о в а лись при определении размеров сердца. П р и увеличении сердца или скоплении жидкости в перикарде легочные к р а я оттесняются в обе стороны и в результате получается увеличе ние поверхностной тупости сердца. Поэтому часто по в е л и ч и н е п о в е р х н о с т н о й т у п о с т и можно сделать заключение о величине сердца или о наличии жидкости в перикарде. Ясно, что это м о ж н о д е л а т ь т о л ь к о с и з в е с т н ы м и о г о в о р к а м и . Т а к , п р и эмфиземе и л и т а м , г д е легочный край фиксирован плевритическими сращениями около сердца, поверхностная сердечная тупость увеличивается или умень шается, хотя величина сердца остается н о р мальной, т. к . по существу при определении абсолютной тупости сердца определяют г р а ницы легких, а не границы сердца. В более новое время придается все больше з н а ч е н и я определению относительной тупости сердца, тем более что д о к а з а н а в о з м о ж н о с т ь д о с т а т о ч н о т о ч н о г о ее о п р е д е л е н и я . К л и н и ч . о п ы т у ч и т , что не с л е д у е т н и к о г д а о п р е д е л я т ь о д н у только поверхностную тупость при сердечной д и а г н о с т и к е , необходимо" в с е г д а о д н о в р е м е н н о определять и глубокую тупость. Относитель н а я тупость располагается вокруг абсолют ной. Е е п р а в а я г р а н и ц а о б р а з у е т с я п р а в ы м предсердием, в е р х н я я — п р а в ы м предсердием и правым желудочком, левая — левым ж е лудочком. Сравнение с ортодиаграфическими д а н н ы м и п о к а з ы в а е т , что г р а н и ц е й о т н о сительной тупости сердца следует считать ли н и ю , где п р и П . по н а п р а в л е н и ю к с е р д ц у появляются первые существенные изменения з в у к а . Со в р е м е н П ь о р р и , к о т о р ы й п е р в ы й рекомендовал определять абсолютную тупость слабой П . , а относительную только сильной П . , большинство исследователей п р и д е р ж и валось такой техники при П . сердца. Но в последнее время стали п о я в л я т ь с я у к а з а н и я , что о т н о с и т е л ь н а я т у п о с т ь с е р д ц а о п р е д е ляется так ж е или даже лучше при помощи слабой П . (Гольдшейдер и др.). Б л а г о д а р я исследованиям этих авторов и ортодиаграфическому контролю нельзя сомневаться в т о м что с л а б о й п е р к у с с и е й о т н о с и т е л ь н у ю т у п о с т ь с е р д ц а о п р е д е л и т ь л е г ч е и т о ч н е е , чем с и л ь ной П . П р и установлении методики определе н и я относительной тупости сердца исходят и з того п о л о ж е н и я , что с е р д ц е л е ж и т н а п е ч е н и и его к р а й н и е т о ч к и д о л ж н ы н а х о д и т ь с я н а границе легких и печени. Поэтому к опре делению границ сердца можно приступать т о л ь к о п о с л е т о г о , к а к с п р а в а и спереди о п р е д е л е н а г р а н и ц а л е г к и х . П . н а ч и н а ю т от п р а вой срединно-ключичной линии и, соблюдая все п р а в и л а т е х н и к и о т г р а н и ч и т е л ь н о й П . , перкутируют к срединной линии, идя над са м о й г р а н и ц е й л е г к и х . П р а в а я к р а й н я я точка, сердечной т у п о с т и о п р е д е л я е т с я по п р а в о м у к р а ю г р у д и н ы и л и н а / —1 см не д о х о д я до н е г о . От этой к р а й н е й п р а в о й т о ч к и п р а в а я г р а н и ц а с е р д ц а идет в в е р х в в и д е к р у той дуги и у нижнего к р а я I I I левого ребер н о г о х р я щ а , у места его п р и к р е п л е н и я к г р у д и н е , достигает в ы с ш е й т о ч к и с е р д е ч н о г о п р и т у п л е н и я — в е р х н е й г р а н и ц ы с е р д ц а . От сюда г р а н и ц а с е р д ц а о п я т ь д у г о й , но более пологой, тянется влево вниз, принимает к н у т р и от с о с к о в о й л и н и и в е р т и к а л ь н о е н а п р а в л е н и е и о к а н ч и в а е т с я в б л и з и того п у н к т а , где о щ у щ а е т с я в е р х у ш е ч н ы й т о л ч о к с е р д ц а . П р и определении левой границы сердца п р и г 1 2