* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

191 МЕДИАСТИНИТ 192 пить с м е р т ь от з а д у ш е н и я . А б с ц е с ы , "развива­ ющиеся в п е р е д н е м средостении, д а ю т л у ч ш е е п р е д с к а з а н и е , к а к менее о п а с н ы е п о с в о е м у т е ч е н и ю и более доступные д л я о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а , а т а к ж е п о т о м у , что в т а к и х с л у ч а я х возмояшо самопроизвольное излече­ ние путем вскрытия абсцеса н а р у ж у в м е ж р е ­ берном промежутке, jugulum или в каком-либо д р у г о м отдаленном у ч а с т к е ( п у т е м р а с п р о с т р а ­ н е н и я г н о я под к о ж е й ) . С к о п л е н и я г н о я п р и М. могут прорываться в т р а х е ю , пищевод, сердеч­ н у ю сумку, плевру.—Помимо того серьезного з н а ч е н и я , к-рое и м е е т М . с а м п о с е б е , б о л ь ш о е к л и н , значение м о г у т и м е т ь р а з в и в а ю щ и е с я после М. мозолистые р у б ц ы , с р а щ е н и я , с м о р ­ щивания охваченных процессом тканей, в л и я ­ ющие на п о л о ж е н и е и ф у н к ц и ю с о с е д н и х о р г а ­ нов (сердечная с у м к а , с е р д ц е , п л е в р а , л е г к и е ) . Благодаря непосредственному соединению око­ лосердечной с у м к и с м е д и а с т и н а л ь н о й к л е т ч а т ­ к о й может и м е т ь место п е р е х о д х р о н . в о с п а л е ­ ния перикарда (хрон. адгезивный перикардит) на к л е т ч а т к у с р е д о с т е н и я , что ведет к р а з в и ­ тию м е д и а с т и н о - п е р и к а р д и т а . К а к р е з у л ь т а т этого х р о н . п р о ц е с с а о б р а з у ю т с я с р а щ е н и я м е ж ­ д у сердцем и о к о л о с е р д е ч н о й с у м к о й , с д р у г о й стороны, р а з р а с т а ю щ а я с я р у б ц о в а я т к а н ь м о ­ жет р а с п р о с т р а н я т ь с я н а к л е т ч а т к у средосте­ ния, большие сосуды, пищевод, диафрагму, п л е в р у . В р е з у л ь т а т е всего э т о г о с е р д ц е с о к о ­ лосердечной сумкой оказывается п р и р а щ е н н ы м к передней грудной стенке и л и плотно охваты­ вается соединительнотканными массами. Р а з ­ растающаяся соединительная ткань стечением времени у п л о т н я е т с я , п р и о б р е т а е т х а р а к т е р мозолистых пленок, в к-рые бывает замуровано сердце ( м о з о л и с т ы й п е р и к а р д и т ) . П р и с м о р щ и ­ вании этих масс происходит сжатие сердца и з а т р у д н е н и е его р а б о т ы , о с о б е н н о д и а с т о л ы , причем б л а г о д а р я сдавлению тонкостенных предсердий и больших вен создается существен­ ное п р е п я т с т в и е д л я п р и т о к а в с е р д ц е в е н о з ­ ной к р о в и . П р и с р а щ е н и и с е р д ц а с п е р е д н е й грудной стенкой устранение сердечных рас­ стройств д о с т и г а е т с я о п е р а ц и е й Б р а у е р а ( м о ­ билизация передней грудной стенки путем об­ ширной резекции ребер в предсердечной обла­ сти); в с л у ч а я х , где с е р д ц е з а м у р о в а н о в о к р у ­ ж а ю щ е й его о м о з о л е л о й р у б ц о в о й т к а н и , п р и ­ меняется оперативное освобождение сердца от с р а щ е н и й (cardiolysis endopericardiaca). Л е ч е н и е М. может быть только х и р у р г и ­ ческое, и н а д е ж д а н а у с п е х о п е р а ц и и в о з м о ж н а только п р и с в о е в р е м е н н о м р а с п о з н а в а н и и и доступности о ч а г а з а б о л е в а н и я д л я о п е р а т и в ­ ного в м е ш а т е л ь с т в а . В о о б щ е г о в о р я , х и р . л е ч е ­ ние М. я в л я е т с я у с п е ш н ы м т о л ь к о п р и ф о р м а х , сопровождающихся развитием абсцеса.—С п о с о б ы о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а п р и М . р а з л и ч н ы в з а в и с и м о с т и от с л у ­ чая и локализации процесса в переднем и л и зад­ нем средостениях. П е р е д н и е М . менее о п а с н ы , и оперативное в м е ш а т е л ь с т в о з д е с ь о т н о с и т е л ь ­ но просто в в и д у б о л ь ш е й д о с т у п н о с т и п е р е д ­ него средостения, ч е м з а д н е г о . В с к р ы т и е п е р е д ­ него средостения д л я о п о р о ж н е н и я г н о я б ы л о произведено е щ е Г а л е н о м . О с о б е н н о б л а г о ­ п р и я т н ы м и я в л я ю т с я с л у ч а и , где с у щ е с т в у е т л е г к о определяемый абсцес в б л и з и г р у д и н ы и л и j u g u l u m . В т а к и х с л у ч а я х д о с т а т о ч н о бывает простого разреза. П р и позадигрудинном абсцесе необходимо п р о и з в е с т и в с к р ы т и е г н о й ­ н и к а , создав доступ к н е м у п у т е м т р е п а н а ц и и и л и б . и л и м. о б ш и р н о й р е з е к ц и и г р у д и н ы . В и з в е с т н ы х с л у ч а я х м о ж н о в с к р ы т ь г н о й н и к из о к о л о г р у д и н н о г о р а з р е з а , р е з е ц и р о в а в один или д в а реберных х р я щ а близ грудины, при­ чем с л е д у е т п р е д в а р и т е л ь н о посредством проб­ н о й п у н к ц и и у б е д и т ь с я в п р и с у т с т в и и гноя.&— П р и задних М. приходится поступать различно в з а в и с и м о с т и от с л у ч а я . Т а м , где М. в ы з ы в а ­ ется воспалительным процессом, спустившимся с ш е и , и л и при. г л у б о к о м н а г н о е н и и , л о к а л и ­ з у ю щ е м с я в з а д н е м средостении и п о д н и м а ю ­ щ е м с я к в е р х у (в н а д к л ю ч и ч н у ю я м к у , j u g u l u m , п о з а д и п и щ е в о д а ) , и н о г д а достаточно бывает ш и р о к о г о р а з р е з а со с т о р о н ы ш е и ( ш е й н а я м е д и а с т и н о т о м и я — m e d i a s t i n o t o m i a collaris). В т а к и х с л у ч а я х п р о в о д я т р а з р е з , к а к п р и эзо­ фаготомии, о б н а ж а я пищевод; разрез удли­ н я ю т до j u g u l u m , чтобы п р о с л е д и т ь пищевод в о з м о ж н о д а л ь ш е к н и з у (к в е р х н е й а п е р т у р е г р у д н о й к л е т к и ) . Е с л и о к о л о п и щ е в о д н а я флег­ мона находится в верхней части средостения, то м о ж н о д о б р а т ь с я со с т о р о н ы ш е и д о D m по­ средством р а з р е з а н а д к л ю ч и ц е й , п р о н и к а я м е ж д у обеими г о л о в к а м и m . sterno-cleido-mastoidei, и н о г д а п р и п о м о щ и п о п е р е ч н о г о отде­ л е н и я э т о й м ы ш ц ы от к л ю ч и ц ы . Д л я д а л ь н е й ­ ш е г о л у ч ш е г о о т т о к а г н о я п о с л е в с к р ы т и я М. со с т о р о н ы ш е и с л е д у е т в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е д е р ж а т ь б-ного в Т р е н д е л е н б у р г о в с к о м п о л о ж е н и и . В с к р ы т и е М . со стороны ш е и м о ж е т быть у с п е ш н о п р о и з в е д е н о в с л у ч а я х , где с к о п л е н и е г н о я о п у с к а е т с я в mediastinum не н и ж е D m - П е р в ы й с л у ч а й у с п е ш н о г о лече­ н и я М. п р и п о м о щ и ш е й н о й медиастинотомии п р и н а д л е ж и т Р а з у м о в с к о м у . П р и глубоком р а с п о л о ж е н и и г н о й н и к а в з а д н е м средостении п р и х о д и т с я в с к р ы в а т ь m e d i a s t i n u m с з а д и (зад­ н я я д о р с а л ь н а я м е д и а с т и н о т о м и я ) . Существует м н о г о способов д о р с а л ь н о й медиастинотомии, предлон-сенных р а з л и ч н ы м и х и р у р г а м и с целью о б н а ж е н и я грудной части пищевода, бронхов, в с к р ы т и я г н о й н ы х с к о п л е н и й в з а д н е м средо­ стении ( Н а с и л о в , Quenu и H a r t m a n n , Bryant, Rehn, Enderlen и д р . ) . Д л я в с к р ы т и я гнойного М. с з а д и ( п е р ф о р а ц и я п и щ е в о д а инородным т е л о м , п р и з о н д и р о в а н и и и п р . ) рекомендует­ с я в с к р ы в а т ь m e d i a s t i n u m в п р а в о от позво­ н о ч н и к а и т о л ь к о п р и о п р е д е л е н н ы х показа­ ниях-—слева, п р и ч е м с л е д у е т и з б е г а т ь повре­ ждения плевры. Л у ч ш и м п у т е м д л я в с к р ы т и я а б с ц е с о в зад­ него с р е д о с т е н и я я в л я е т с я costotranversectom i a . П а р а в е р т е б р а л ь н ы м р а з р е з о м , разделив м у с к у л а т у р у н а обе с т о р о н ы , о б н а ж а ю т по­ п е р е ч н ы е о т р о с т к и н е с к о л ь к и х п о з в о н к о в , ко­ т о р ы е ч а с т ь ю р е з е ц и р у ю т ; т а к ж е резецируют в е р т е б р а л ь н ы е к о н ц ы н е с к о л ь к и х р е б е р . Дру­ гие х и р у р г и р е к о м е н д у ю т р е з е ц и р о в а т ь ребра не у самого п о з в о н о ч н и к а , а л я т е р а л ь н о от него соответственно у г л а м р е б е р (Quenu, Hart­ mann) и отсюда п р о н и к а т ь в m e d i a s t i n u m . Для в с к р ы т и я г н о й н ы х с к о п л е н и й в з а д н е м средо­ стении П о т а р к а (Potarca) п р е д л о ж и л следу­ ю щ и й способ: п р о в о д и т с я р а з р е з от I I до V I ребра посредине м е ж д у нозвоночниковьш к р а е м л о п а т к и и л и н и е й остистых отростков г р у д н ы х п о з в о н к о в . В д о п о л н е н и е к э т о м у раз­ р е з у п р о в о д я т с я еще д в а : в п о п е р е ч н о м напра­ в л е н и и у в е р х н е г о и н и ж н е г о к о н ц о в верти­ к а л ь н о г о р а з р е з а . О т с е п а р о в ы в а ю т с я и отки­ д ы в а ю т с я обе о б р а з о в а в ш и е с я с т в о р к и , заклю­ чающие к о ж у и мышечный слой,—открываются I I I — V р е б р а . К а ж д о е и з э т и х р е б е р освобо­ ж д а е т с я от н а д к о с т н и ц ы и р е з е ц и р у е т с я н а про­ т я ж е н и и 3—5 см. Р е з е ц и р у е м ы е у ч а с т к и доли-:-