* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

567 БЛОКАДА СЕРДЦА 568 совпадает (несколько предшествует) с сокра­ щением желудочков (Зеленин, Фогельсон). Иногда определяется раздвоение тонов: предсердный ритм галопа (Фогельсон-Рожкова), так как, благодаря разнобою в дея­ тельности предсердий и желудочков, пред­ сердный тон, отделенный большим, чем в норме, интервалом от 1-го желудочного тона, выслушивается к а к самостоятельный звук.—Т е ч е н и е и п р о г н о з атриовентрикулярной блокады сердца зависят (по Зеленину) от состояния миокарда и Система His-Tawara со стороны правого ж е ­ лудочка и отношения к ней гуммозных обра­ зований. Схематически изображены разветвле­ н и я с и с т е м ы : Ь—правая ножка пучка и узел T a w a r a , р а с п о л о ж е н н ы й у septum m e m b r a n a c ; 1—lossa ovalis; 2—valv. T h e b e s i i ; s—-pars m e m b r a n a c e a septi; musculi pectinati {auric, a t r i o r u m ) ; 5—vena c a v a super.; 6—v. c a v a i n ­ fer.; 7—sept, v e n t r i c u l o r u m ; S—пунктирная л и н и я , п р и б л и з и т е л ь н о , у к а з ы в а е т ostium и a t r i o v e n t r i c u l a r e d e x t r . ; 9—valvula tricuspid.: a) v . post, externa, b) v . i n t e r n a ; c) v . ant. externa; 10—вход в a . p u l m o n a l . ; 11—musculi p a p i l l a r e s ; 12—неровная, покрытая ложными оболочками поверхность эпикарда, после уда­ ления наружного листка сердечной сумки; 13—гумма в septum v e n t r i c , п о р а з и в ш а я т а к ­ ж е т к а н ь к л а п а н а ; 14—гуммы, сидящие в т к а н и , о к р у ж а ю щ е й н а ч а л о a. p u l m . и aortae, и выдающиеся в полость правого предсердия (крупная гумма разрезана). сосудов: у молодых субъектов Б . с. в тече­ ние многих лет может оставаться без влия­ ния на работоспособность сердца. Синдром Морганьи - Адаме - Стокса наичаще встре­ чается в моменты перехода с нормального ритма на патологический.—Л е ч е н и е мо­ жет быть этиологическим лишь при сифи­ литической основе страдания, воообще же сводится к организации режима. Напер­ стянка противопоказана при относительной и неврогенной форме, т. к., благодаря влия­ нию ее на блуждающий нерв, относительная Б . с. может превратиться в абсолютную (Зеленин), или даже может затормозиться все сердце i n toto. При стойкой, органической Б . с. (форма «г»), в стадии расстройства ком­ пенсации, назначение наперстянки может быть допущено, т. к. при ней желудочки почти выключены из-под влияния блуждаю­ щего нерва. По новейшим наблюдениям (Зе­ ленин), еще большее влияние на провод­ никовую систему, чем наперстянка, имеет морской лук. Сравнительно редкие случаи преходящей Б . с. р е в м а т и ч е с к о г о происхождения (Mackenzie) или проходят самостоятельно, или уступают лечению салицилатами. Изложенное относится преиму­ щественно к кардиогенной форме Б . с. При н е в р о г е н н о й форме может иметь место или поперечная диссоциация, проходящая от атропина, или же сердечная деятельность ассоциирована, и только время от времени возникает внезапная остановка желудоч­ ков с описанным выше синдромом Мор­ ганьи-Адамс-Стокса (см. рис. 6). Примене­ ние атропина, переход из горизонтального положения в вертикальное, движение (вы­ ключение п. vagi или возбуждение п. sympathici) могут совершенно купировать при­ падок и вернуть сердцу нормальный ритм. На полное выздоровление можно рассчиты­ вать лишь при сифилитическом поражении центральной нервной системы. 3. Н о ж е ч к о в а я Б . с. Иногда бло­ кирующий процесс может повредить лишь одну (чаще правую) ножку пучка Гис-Тавара: деятельность предсердий и желудоч­ ков ассоциирована, но желудочковый ком­ плекс зубцов электрокардиограммы имеет своеобразный вид (см. рис. 7). Число сер­ дечных сокращений не только не уменьше­ но, как при всех других формах Б . с , но, наоборот, чаще увеличено. Нередко выслу­ шивается ритм галопа как результат не­ одновременного сокращения желудочков (продольная диссоциация). Диагностика мо­ жет быть поставлена только электрокардио­ графически. В анамнезе часто отмечается сифилис. П р о г н о з сомнителен при бло­ каде правой ножки и совершенно неблаго­ приятен при блокаде левой ножки. С пре­ паратами наперстянки, особенно же с мор­ ским луком, нужно быть&осторожным, так как они могут блокировать и вторую ножку пучка Гис-Тавара. 4. Б . к о н ц е в ы х разветвле­ н и й пучка Гис-Тавара [arborisation-block (Oppenheimer, Rotschild)] также диагносцируется только электрокардиографически: желудочковый комплекс (QRS) растянут, величина зубцов очень мала, зубец R рас­ щеплен, зубец Г часто отсутствует или имеет отрицательное направление (см. рис. 8). Патолого-анатомически обнаруживается рас­ пространенный фиброз прилегающей к эн­ докарду стенки желудочков, гл. обр., в об­ ласти разветвления нисходящей ветви ле­ вой венечной артерии. Прогноз крайне плох: больные живут не долее 1 года.—Формы 3 и 4 требуют дальнейшего изучения. Лит.: П л е т н е в Д . Д . , Симптомокомплекс Morgagni-Adams-Stokes&а, «Современная Клиника и Т е р а п и я » , т . V I I , № 4, 1908; С т р а ж е с к о Н . Д . , К вопросу о болезни Adams-Stokes&a, «Русский Врач», 1906, № 20, 21; З е л е н и н В. Ф., Болезни сердца, характеризующиеся расстроенным р и т м о м , M . , 1915; е г о же, К л и н и ч е с к и е типы сердечных блокад, «Мед.-Биологический Журнал», 1926, в ы п . 4, 5; З е л е н и н Ф. В. и Ф о г е л ь ­ с о н Л . П . , Блокада на протяжении проводнико­ вого п у т и и ее прогностическое значение, «Мед.Б и о л . Ж у р н а л » , 1928, в ы п . 3. В . Зеленин.